Recherche Avancée

Thèse soutenue

Développement histologique et anatomique des voies aériennes chez le foetus et le nouveau-né : applications à la prise en charge des voies respiratoires néonatales

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Auteur / Autrice : Pierre Fayoux
Direction : Laurent Storme
Type : Thèse de doctorat
Discipline(s) : ORL
Date : Soutenance en 2007
Etablissement(s) : Lille 2

Résumé

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Le développement de la médecine néonatale conduit à une gestion de plus en plus précoce des voies respiratoires de l'enfant, marquée notamment par l'intubation prolongée des prématurés et avec la mise en place d'intervention in utero. L'étude anatomique a été réalisée à partir de 300 pièces anatomiques prélevées durant des autopsies foetales et pédiatriques regroupant une population s'étalant de 15 semaines d'aménorrhée à 10 mois de vie. Les données biométriques et obstétricales de chaque foetus et enfant ont été notée durant l'examen autopsique. L'étude anatomique a mesuré au pied à coulisse de précision les dimensions des cartilages thyroïde, cricoïde, aryténoïdes, la longueur et l'ouverture maximale du plan glottique, la longueur de la trachée et les diamètres crico-trachéaux. L'étude histologique a été pratiquée sur 76 larynx. Ces pièces ont été coupées selon différents plans en tranches de 3 à 4 mm d'épaisseur et incluses en paraffine. Les coupes ont été colorées à l'Hématéine-Eosine-Safran pour être examinées en microscopie optique pour analyser l'architecture de la commissure antérieure; la mise en place des différents éléments ou structures formant cette région; l'épithélium de surface et les structures glandulaires; les éléments mésenchymateux : fibres collagènes et élastiques, structures musculaires, structures cartilagineuses, vaisseaux sanguins et lymphatiques. Une coloration à l'Orcéine Van Gieson a été réalisée sur 19 coupes axiales afin d'étudier le développement et la répartition des fibres élastiques au niveau laryngé. Une étude immunohistochimique avec l'anticorps anti-protéine S100 a été réalisée sur 12 coupes axiales passant par le plan glottique. Le but de cette étude était de préciser la nature de la différenciation des maculae flavae. Cette étude immunohistochimique a été complétée par une coloration au bleu alcian, à pH 2. 5, pour visualiser la présence éventuelle de protéoglycanes dans la matrice des maculae flavae. L'étude anatomique a permis de représenter les courbes de croissance de chaque paramètre. Ces derniers montraient une croissance quasi-linéaire pour l'ensemble des paramètres laryngo-trachéaux, excepté pour la longueur et l'ouverture glottique. L'étude du greffon cartilagineux retrouvait une épaisseur cartilagineuse similaire au cricoïde antérieure. Les capacités d'élargissement du greffon permettaient d'envisager le traitement de sténoses comprises entre 47,8 et 74,3% de la surface sous-glottique sur une hauteur s'entendant du plan glottique à la partie inférieure du 2e anneau trachéal dans 100% des cas et à la partie inférieure du 3e anneau dans 70% des cas. L'étude de l'intubation retrouvait une taille de sonde optimale déterminée par la mesure de la pression significativement supérieure à la taille de sonde déterminée par les dimensions anatomiques avant 37 semaines d'aménorrhée. Cette différence n'était plus observée après 40 semaines d'aménorrhée. Ces résultats suggèrent une élasticité du cartilage cricoïde chez le prématuré avec un risque lésionnel prédominant au niveau glottique postérieur, contrairement à l'enfant mature chez qui le risque lésionnel prédomine au niveau sous-glottique. A partir de ces résultats, les critères de choix de la taille de sonde optimal sont proposés. Le développement des structures glottiques retrouvait 4 étapes distinctes : l'apparition des maculae flavae antérieures entre la 13e et la 15e semaine d'aménorrhée, l'apparition des maculae flavae antérieures entre la 16e et la 18e semaine d'aménorrhée, l'élongation de l'espace inter-maculaire entre la 20e et la 33e semaine d'aménorrhée. Cette étude propose d'observer le développement anatomique et histologique de la filière laryngo-trachéale. A partir de ces observations, des courbes du développement normal sont proposées. Parmi les particularités de la filière respiratoire du prématuré, il est important de noter la présence d'une élasticité des structures laryngées notamment cricoïdiennes, permettant d'expliquer la possibilité d'intubation par une sonde plus large que ce qu'autoriseraient les simples mensurations anatomiques avec des risque lésionnels spécifiques. La poursuite de ces travaux doit permettre de définir les modalités de diagnostic et d'évaluation des obstructions des voies respiratoires ainsi que d'envisager la mise au point de techniques chirurgicales adaptées aux pathologies et aux conditions spécifiques du foetus et de l'enfant prématuré.