Optimisation et évaluation physiopathologique des techniques de ventilation non invasive et de sevrage ventilatoire

Optimization and pathophysiologic evaluation of techniques of noninvasive ventilation and of weaning from mechanical ventilation

• Auteur / Autrice : Gilles Hilbert
• Direction : Hervé Guénard
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences biologiques et médicales. Biologie - Santé
• Date : Soutenance en 2002
• Etablissement(s) : Bordeaux 2

Mots clés

Mots clés contrôlés

Anoxémie

Bronchopneumopathies obstructives

Immunosuppression

Insuffisance respiratoire

Ventilation non invasive

Complications (médecine)

Intubation endotrachéale

Évaluation

Respiration artificielle

Résumé

L'insuffisance respiratoire aigue (IRA) des patients broncho-pneumopathes chroniques obstructifs (BPCO)est un motif fréquent d'hospitalisation en réanimation. Un risque élevé de fatigue des muscles respiratoires est présent chez les patients BPCO qui font partie des malades les plus difficiles à sevrer du respirateur. Très étudiée dans le sevrage, l'Aide Inspiratoire (AI) permet de diminuer le travail effectué par les muscles respiratoires en prenant à sa charge une partie de ce travail. L'échec d'extubation, défini par la nécessité de réintubation avant la 48-72° heure après l'extubation, est responsable d'une augmentation de morbidité et de mortalité. C'est également dans la décompensation aigue des patients BPCO que les bénéfices majeurs de la ventilation non-invasive (VNI) ont surtout été démontrés. Chez les patients immunodéprimés avec IRA, le recours à la ventilation mécanique est associé à une mortalité élevée ; ainsi, éviter l'intubation pourrait être un objectif majeur dans cette pathologie. Cependant, l'expérience de la VNI dans l'IRA hypoxémiante reste encore relativement pauvre comparée à̧ la prise en charge des BPCO. Nos travaux de recherche clinique concernent le niveau d'AI ''optimal'' pour débuter le sevrage établi par le monitorage de l'analyse spectrale de l'électromyogramme diaphragmatique enregistré à l'aide d'une électrode de surface placée dans l'oesophage, l'évaluation de la VNI chez des patients BPCO avec insuffisance respiratoire hypercapnique post extubation et l'intérêt du monitorage de la pression mesurée 0,1 seconde après le début d'un effort inspiratoire (P0. 1) dans cette situation. Nous avons également évalué le mode BiPAP (Bi Level Positive Airway Pressure) et démontré l'intérêt des mesures précoces de pH dans la décompensation aigue de BPCO traitée par VNI, le mode Ventilation Spontanée en Pression Pösitive Continue puis le mode Ventilation Spontanée-AI-Pression Expiratoire Positive, dans l'IRA de patients immunodéprimés. Dans cette dernière situation, nous avons également montré l'intérêt d'établir le diagnostic de l'IRA, et d'utiliser un masque laryngé pour la réalisation d'une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire chez les patients avec un rapport PaO2/FiO2 < 125.

Acute respiratory failure (ARF) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a frequent reason for admission in intensive care unit. COPD patients present with a high risk of muscular respiratory failure and may prove difficult to wean. Highly studies in the weaning of COPD patients, Pressure Support (PS) allows to reduce the work assumed by the respiratory muscles by taking in charage part of this work. Extubation failure, defined as the need to perform re-intubation in a delay of 48-72 hours post extubation, is responsible of an increase in morbidity and mortality. It has been demonstrated that non invasive ventilation (NIV) can reverse acute respiratory failure in a significant portion of patients with exacerbation of COPD. In immunosuppressed patients with ARF, mechanical ventilation is associated with a significant risk of death. Consequently, avoiding intubation should be an important objective in the management of respiratory failure in these high-risk patients. Nevertheless, compared with the management of COPD patients, data on the efficacy of NIV in patients with hypoxemic ARF are very limited. Our studies concern the ''optimal'' PS level for weaning onset, established by the monitoring of spectral analysis of diaphragmatic electromyography recorded using a bipolar esophageal electrode, the evaluation of NIV in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency, and the value of monitoring airway occlusion pressure at 0. 1 sec (P0. 1) in this condition. We have also studied the Bi Level Positive Airway Pressure mode and demonstrated that rapid improvement in the blood pH was crucial for successful NIV in patients with exacerbation of COPD, the Continuous Positive Airway Pressure mode, then the Spontaneous Ventilation-PS-Positive End Expiratory Pressure mode in immunosuppressed patients with ARF. In this last condition, we have also demonstrated the value of the establishment of a positive diagnosis of ARF, and the feasibility and safety of the laryngeal mask airway-supported fibreoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in patients with PaO2/FiO2<125.