Réparation des avulsions radiculaires du plexus brachial : étude anatomique des réimplantations intra-spinales : application à de nouvelles stratégies chirurgicales chez l'homme

Repair of avulsed ventral nerve roots by direct intraspinal implantation after brachial plexus injury : new surgical strategies in humans

• Auteur / Autrice : Henri-Dominique Fournier
• Direction : Philippe Mercier
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Médecine. Sciences chirurgicales
• Date : Soutenance en 2002
• Etablissement(s) : Angers

Mots clés

Mots clés contrôlés

Lésions et blessures

Plexus brachial

Nerfs périphériques

Moelle épinière

Régénération (biologie)

Résumé

Les avulsions radiculaires du plexus brachial sont des lésions dramatiques dont le pronostic fonctionnel reste très mauvais. Regardées comme des lésions du système nerveux central, elles sont toujours considérées comme irréparables. Pourtant de nombreuses expériences chez l'animal ont montré que si la continuité est rétablie entre la moelle cervicale et un muscle dénervé ou l'extrémité distale de son nerf, les axones des motoneurones spinaux peuvent repousser à travers un greffon de nerf périphérique avec récupération fonctionnelle. Une première expérience a été réalisée chez l'homme par une équipe anglaise avec de modestes résultats. Malgré les controverses issues de ces premiers travaux, nous avons voulu démontrer que la repousse axonale après réimplantation intra-spinale d'une racine avulsée est une réalité chez l'homme, qu'elle s'accompagne d'une récupération fonctionnelle, et qu'elle doit constituer la base de nouvelles stratégies chirurgicales. Nous avons dans un premier temps étudié l'anatomie du compartiment intra-dural et développé l'abord postérieur du plexus brachial pour une implantation dans le cordon ventro-latéral de la moelle. Le caractère non permissif à la repousse axonale de la substance blanche du système nerveux central nous a ensuite conduit à démontrer l'intérêt d'implanter directement le greffon dans le sillon ventro-latéral pour atteindre la corne antérieure de la substance grise. Dans ce but, nous avons développé au laboratoire l'abord chirurgical direct de la corne antérieure, et appliqué cette technique chez des patients qui présentaient des avulsions radiculaires multiples et étagées. La réimplantation médullaire n'a entraîné aucune complication neurologique. Aucun des patients ne présente de co-contraction musculaire. Une ré-innervation partielle des muscles triceps, biceps, deltoi͏̈de et fléchisseur radial du carpe a été obtenue selon le type de lésion et de greffe. La supplémentation neurotrophique constitue une voie de recherche parallèle qui pourrait permettre d'améliorer les résultats fonctionnels de la réparation spinale des avulsions radiculaires.

Avulsion of nerve roots from the cervical spinal cord is always considered as an untreatable injury even by surgeons with expertise in this surgical field. However, numerous experimental studies in animals as well as a first series in humans showed that if continuity is restaured between the cord and nerve roots, axons from spinal motor neurons can regrow into the peripheral nerve grafts with recovery of motor function. Despite ongoing controversies, we wanted to show that axonal growth following intraspinal reimplantation of avulsed ventral nerve roots is a reality in humans, with return of function, appearing to be an emerging and promising technique. We started with the posterior subscapular approach to the cord and plexus for a lateral implantation of the graft. Because CNS white matter is nonpermissive substrate for axonal growth, we have suggested that the poor results might be related to the incorrect positioning of the implant. Thus our goal has been to determine the ideal location of the graft. The implantation site of the graft is now approached through the antero-lateral sulcus itself following the development of an anterior approach. Seven patients have been treated so far suffering from multiple avulsions. We have had no complications. Cocontractions between antagonistic muscles were not observed. Signs of regeneration appeared in triceps, biceps, deltoid and flechissor carpi radialis, depending on the lesions and type of repair. Neurotrophic molecules may increase functional results in a next future by preventing motoneuron cell death and axotomy-induced degeneration.