Hémodynamique cérébrale en neurotraumatologie

• Auteur / Autrice : Bernard Vigué
• Direction : Kamran Samii
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Anesthésie-réanimation
• Date : Soutenance en 2000
• Etablissement(s) : Paris 11
• Jury : Président / Présidente : Dan Benhamou
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Dan Benhamou, Jacques Marty, Nicolas Bruder, Marc Tadié
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Jacques Marty, Nicolas Bruder

Mots clés

Mots clés contrôlés

Hypothermie

Cerveau

Hypertension intracrânienne

Catécholamines

Crâne -- Lésions et blessures

Hémodynamique

Résumé

De nombreux progrès ont été faits ces dernières années dans la prise en charge des patients traumatisés crâniens graves. Ces améliorations reposent en grande partie sur la mise en évidence de l'importance des agressions ischémiques secondaires. Bien que ces agressions secondaires ne concernent pas la majorité des patients, ce sont elles qui rendent compte du pronostic vital et fonctionnel. Les travaux présentés ici sont tous orientés sur l'équilibre entre les apports et les besoins cérébraux en oxygène après traumatisme crânien grave. Nous avons étudié deux des traitements les plus utilisés ces dernières années, d'une part, les catécholamines, utilisées pour induire un certain degré d'hypertension artérielle et donc améliorer la perfusion cérébrale, d'autre part, l'hypothermie utilisée dans l'idée d'un effet ''protecteur cérébral''. La partie expérimentale a permis de disposer d'un modèle de traumatisme crânien provoquant des lésions axonales diffuses chez le rat. Ce modèle se complique, après l'adjonction d'un épisode d' hypoxie-hypotension, d'une hypertension intracrânienne importante et d'une hypotension périphérique entraînant le décès des rats. Cette hypotension artérielle s'accompagne d'une résistance aux catécholamines témoin d'une diminution de la réactivité des vaisseaux périphériques. Alors que l'hypotension artérielle semble plutôt liée au traumatisme crânien, la diminution de la réactivité aux agonistes α1-adrénergiques est rapportée à l'épisode d'hypoxie-hypotension puisque retrouvée aussi en cas d'hypoxie­hypotension isolée. La partie clinique a permis de quantifier l'importance du problème d'agression ischémique au décours immédiat d'un traumatisme crânien (11 patients sur 30), de souligner l'importance du temps d'intervention et la nécessité, chez certains patients, d'utiliser des catécholamines pour induire une hypertension artérielle susceptible de rétablir un équilibre entre apports et besoins cérébraux en oxygène. L'étude comparative entre les deux catécholamines les plus utilisées (dopamine et noradrénaline) nous apprend, qu'en cas d'hypertension intracrânienne importante, la noradrénaline offre une valeur de pression intracrânienne plus basse, sans diminution des index du débit sanguin cérébral. Enfin, les effets de l'hypothermie sur l'hémodynamique cérébrale sont rapportés et expliqués par les effets des changements de température sur la PaC02. L'hypothermie devenant alors un moyen de contrôler l'hypertension intracrânienne par l'utilisation de l'hypocapnie avec un risque ischémique moindre qu'en normothermie. Les progrès réalisés ces dernières années ne doivent pas cacher l'importance de ce qu'il reste à faire tant du point de vue expérimental que clinique, comme, par exemple, mieux préciser l'interdépendance entre phénomènes systémiques et cérébraux ou mieux organiser la prise en charge rapide et efficace des 24 premières heures post-traumatique.