L' hôpital entre le plan et le marché : une analyse de la régulation hospitalière à l'aune de la distinction ''allocation de ressources'', ''création de ressources''

Analysis of hospital regulation facing either ressources allocation or ressources creation concepts

• Auteur / Autrice : Caryn Mathy
• Direction : Maryse Gadreau
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Science économique
• Date : Soutenance en 1998
• Etablissement(s) : Dijon

Mots clés

Mots clés contrôlés

Soins hospitaliers -- Coût

Régulation médicale

Hôpitaux -- Administration

Économie de la santé

Résumé

La maitrise des dépenses du secteur hospitalier a été au centre des politiques sanitaires de ces trente dernières années, sans que les résultats soient satisfaisants. Une analyse des politiques hospitalières élaborées jusqu'en 1991 met en évidence un secteur hospitalier initialement administré par la tutelle qui intègre, au fil des réformes, des éléments marchands. Cette évolution pose cependant la question de la cohérence des objectifs visés. La régulation hospitalière de cette période relève à la fois d'une logique planificatrice et d'une logique marchande. L'analyse des théories économiques sous-jacentes montre que celles-ci ont suivi un cheminement similaire. Partant d'une analyse de la régulation de facture strictement néoclassique, amendée par la prise en compte de la spécificité du bien santé qui conduit à prôner l'intervention de l'état en lieu et place du marché, l'analyse économique réintroduit la question de la sélection marchande à travers la théorie des marchés contestables, puis des contrats. Ces derniers appréhendent l'ensemble des interactions entre acteurs, au sein de l'hôpital. L'organisation hospitalière devient dans ce cadre un mode de coordination et d'allocation des ressources alternatif au marché. Toutefois, ces développements théoriques présentent des limites rédhibitoires. Celles-ci sont comblées par la théorie conventionnaliste qui introduit les notions de confiance et d'éthique, et par le courant évolutionniste qui appréhende l'évolution des organisations en s'interrogeant sur l'émergence de routines organisationnelles. L'hôpital devient alors, d'une part, un lieu d'émergence de ''règles'' collectives qui coordonnent les individus selon une logique non marchande, et, d'autre part, un producteur de soins, qui mobilise et crée des savoirs et savoir- faire, selon une logique de création de ressources. Dans cette double perspective, l'analyse de la réforme de l'hospitalisation publique et privée de 1996 est intéressante. La régulation du secteur hospitalier intègre des éléments répondant à une logique de création de ressources tels que l'utilisation accrue du PMSI et l'accréditation des établissements de santé qui laissent espérer une recomposition de l'offre de soins basée sur un critère de cohérence des compétences plutôt que sur un critère strictement financier.

For the past 30 years, spending control in hospitals has been the central point of health policies, without achieving satisfactory results. Analysis of hospital policies which were conducted until 1991 shows that hospital sector, initially managed by the central administration, integrates some kind of market relationship after reforms were introduced. This evolution raise some questions about the coherence of the objectives being pursued. Hospital regulation during this period comes under both a planned logic and a market logic. Analysis of related economics theories shows that they followed a similar proceeding. Starting from a strictly neoclassical regulation analysis amended by taking into account the health specificity which leads to the state intervention justification rather than free market, the economical analysis reintroduce both the question of market selection through the theory of contestable markets and then the question of incentive contracts. These contracts include overall actors interactions within the hospital. The organization then becomes a kind of ressources coordination and allocation which is an alternative to the free market system. However, these two theorical analysis reach limits. These limits are circumvented by the conventionnalist theory which introduces confidential relations and ethical concept and the evolutionary theory which considers organization evolution by questionning the emergence of organizational procedures. Hospital then become, on one hand, a burthplace for common rules which coordinate individuals according to non-market logic and, on the other hand, a health care producer which motivates and creates knowledge and know how, according to ressource creation logic. With this double viewpoint, analysis of the 1996 public and private hospital reform becomes of some interest hospital sector regulation takes into account some events with a ressources creation logic such as the increased usage of the drgs and such as hospital accreditation. As a result, a reorganization of health care services based upon a comprehensive qualification criteria rather than a stricthly financial criteria can be expected