Optimisation de la réhabilitation de la déglutition et du sevrage de la trachéotomie chez le patient cérébro-lésé trachéotomisé.

par Thomas Gallice

Projet de thèse en Sciences cognitives et Ergonomie - Option Sciences Cognitives

Sous la direction de Patrick Dehail.

Thèses en préparation à Bordeaux , dans le cadre de Sociétés, Politique, Santé Publique , en partenariat avec Bordeaux Research Center for Population Health (laboratoire) et de T15 - HACS (equipe de recherche) depuis le 23-10-2020 .


  • Résumé

    Identification du problème : Les patients cérébro-lésés présentant des troubles de la vigilance, un retard de réveil, et/ou des troubles de la déglutition, bénéficient fréquemment, dès la réanimation, de la mise en place d'une trachéotomie. Lorsque l'état neurologique et respiratoire de ces patients le permet il est nécessaire de débuter un sevrage de la trachéotomie, permettant ainsi une réhabilitation de la déglutition. Cependant les contours de ce sevrage tant du point de vue opérationnel que physiologiques restent à définir. Intérêt et originalité du problème : En raison des bénéfices apportés et du développement des techniques de trachéotomies percutanées en réanimation, le nombre de patients cérébro-lésés trachéotomisés est appelé à croitre. Cependant, la présence d'une trachéotomie à la sortie de réanimation pose un problème d'orientation de ces patients dans une filière de soins adaptée à leur état. La gestion des patients porteurs d'une trachéotomie est lourde et peu de structures acceptent ces patients. En l'absence de contre-indication, il est donc souhaitable d'envisager systématiquement le sevrage de la trachéotomie chez ces patients. Ce sevrage améliore la déglutition et permet au patient de reprendre une respiration physiologique, une alimentation orale, et une phonation, autant de besoins fondamentaux dont la restauration progressive favorisent une récupération et un éveil de qualité. Paradoxalement, il n'existe pas de recommandations concernant le sevrage de trachéotomie en dehors de la réanimation. Une étude bibliographique a révélé le manque de publications concernant le sevrage de trachéotomie chez les patients cérébro-lésés en dehors de la réanimation. La revue de littérature a mis en évidence la nécessité de proposer un sevrage précoce et de le conduire en équipe pluridisciplinaire. Par ailleurs bien qu'il ait été montré que le sevrage de trachéotomie améliore la déglutition il n'existe pas à ce jour de consensus sur les mécanismes physiologiques qui sous-tendent ce phénomène, ainsi que sur les éléments prédictifs de la réussite ou de l'échec d'un tel sevrage. Objectif du travail : Optimiser le sevrage de la trachéotomie et par là même la réhabilitation de la déglutition chez les patients cérébro-lésés en : 1/ proposant un protocole de sevrage de la trachéotomie simple et pluriprofessionnel, pouvant être mis en place en dehors d'un service de réanimation ; 2/ déterminant quels éléments cliniques pourraient être prédictifs de la réussite ou de l'échec de la procédure de sevrage ; 3/ apportant des données physiologiques permettant d'orienter le choix de la technique de sevrage. Enjeux, questions posées : Du fait de l'augmentation du recours à la trachéotomie en réanimation il existe un enjeu de santé publique, puisque la gestion de ces patients est parfois considérée comme difficile du fait de l'absence de recommandations scientifiques précises en dehors des services de réanimation. Proposer des outils opérationnels de sevrage basés sur des preuves scientifiques, ainsi que des marqueurs d'identification des patients présentant le plus de risques d'échec permettrait d'améliorer la prise en charge des patients cérébro-lésés trachéotomisés tant sur le plan individuel (en raccourcissant les durées de sevrage par exemple), qu'institutionnel (en fluidifiant les parcours patients entre réanimation et secteur d'hospitalisation conventionnelle par exemple).

  • Titre traduit

    Optimization of the swallowing function rehabilitation and tracheotomy weaning in tracheostomized brain-injured patients.


  • Résumé

    Problem : Tracheostomy is frequently performed in intensive care unit on brain-injured patients with impaired vigilance, delayed awakening, and / or swallowing disorders. When the neurological and respiratory state of these patients allows it, it is necessary to begin tracheotomy weaning, thus allowing rehabilitation of the swallowing function. However, the contours of this weaning both from an operational and physiological point of view remain to be defined. Interest and originality of the problem : Due to the benefits provided and the development of percutaneous tracheostomy techniques in intensive care unit, the number of brain-injured patients with tracheostomy is expected to grow. However, the presence of a tracheostomy at discharge from intensive care poses a problem in orienting these patients into health facilities adapted to their condition. The management of tracheostomized patients is considered to be a cumbersome process and few facilities accept these patients. In the absence of any contraindication, it is therefore desirable to systematically consider tracheostomy weaning in these patients. This weaning improves swallowing and allows the patient to resume physiological breathing, oral nutrition, and phonation, all of which are fundamental needs, the gradual restoration of which promote quality rehabilitation and awakening. Paradoxically, there are no recommendations for tracheostomy weaning apart from intensive care. A literature review revealed the lack of publications concerning tracheostomy weaning in brain-injured patients outside of intensive care. The literature review highlighted the need to offer early weaning and to conduct it in a multidisciplinary team. Moreover, although it has been shown that tracheostomy weaning improves swallowing, to date there is no consensus on the physiological mechanisms underlying this phenomenon, as well as on the elements predicting success or failure. Objectives : Optimize weaning from tracheostomy and thereby rehabilitating the swallowing function in brain-injured patients by: 1 / proposing a simple and multi-professional tracheostomy weaning protocol, which can be implemented outside of an intensive care unit; 2 / determining which clinical elements could be predictive of the success or failure of the withdrawal procedure; 3 / providing physiological data to guide the choice of weaning technique. Stakes, questions asked : Due to the increase in the use of tracheostomy in intensive care there is a public health issue, since the management of these patients is sometimes considered difficult due to the absence of precise scientific recommendations outside the intensive care units. Proposing operational weaning tools based on scientific evidence, as well as markers for identifying patients at the highest risk of failure would improve the management of brain-injured tracheostomized patients both on an individual level (in particular shortening the weaning duration, for example), and institutional (by making patient journeys between intensive care and conventional hospitalization sector more fluid, for example).