Prise en charge de l'hépatite C dans les pays à ressources limitées en santé : quels outils et quelles stratégies diagnostiques ?

Hepatitis C management in countries with limited health resources : what diagnostic tools and strategies ?

• Auteur / Autrice : Léa Duchesne
• Direction : Karine Lacombe
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie, Recherche sur les services de santé
• Date : Soutenance le 03/12/2019
• Etablissement(s) : Sorbonne université
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Institut Pierre Louis d'épidémiologie et de santé publique (Paris ; 2014-....)
• Jury : Président / Présidente : Éric Caumes
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Sylvie Deuffic-Burban, Maurice Cassier
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Nicolas Nagot, Patrizia Carrieri

Mots clés

Mots clés contrôlés

Virus de l'hépatite C

Virus de l'hépatite C

Hépatite C

Mots clés libres

Hépatite C

Diagnostic

Pays à revenu faible et intermédiaire

Coût-efficacité

Innovation

Afrique

Hepatitis C

Diagnostic

Low-and-middle income countries

Résumé

L’arrivée sur le marché en 2011 de nouveaux traitements de l’hépatite C – les antiviraux à action directe (AAD) – bien plus efficaces et mieux tolérés que leurs prédécesseurs ont rendu l’élimination de cette dernière envisageable. Le prix élevé des AAD ainsi que le faible taux de diagnostic de l’hépatite C dans le monde ont cependant limité le nombre de personnes ayant pu en bénéficier jusqu’à présent. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) où vivent 72% des personnes atteintes d’hépatite C chronique dans le monde, seules 6% d’entre elles auraient été diagnostiquées. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a appelé à diagnostiquer 30% et 90% des cas d’hépatite C chronique dans le monde respectivement d’ici à 2020 et 2030. Les méthodes de référence pour le diagnostic de l’hépatite C sont la détection d’anticorps anti-VHC et la quantification de l’ARN du VHC. Ces méthodes sont onéreuses et requièrent un personnel hautement qualifié ainsi que de lourdes infrastructures. Étant donné que les PRFI disposent de ressources financières et matérielles restreintes, ces méthodes y sont peu disponibles. Atteindre les objectifs de l’OMS dans ces pays implique donc de simplifier, de décentraliser et de rendre abordable le diagnostic de l’hépatite C dans les PRFI. Cette thèse a eu pour objectif d’identifier des outils pouvant permettre de répondre à ces enjeux. Pour cela, trois axes d’étude ont été développés. Une première étude menée sur un grand nombre d’échantillons sanguins camerounais nous a permis de valider les performances diagnostiques de la quantification de l’antigène de capside du VHC (AgC), une technique de confirmation virémique alternative à la détection de l’ARN du VHC, avec une sensibilité de 95,7%, une spécificité de 99,7% et une aire sous la courbe de 0,99. À la suite de ce premier travail, plusieurs études évaluant les performances de divers outils diagnostiques autres que la quantification de l’AgC ont été publiées. À partir des données de ces dernières, nous avons mené deux études médico-économiques dans le but d’identifier parmi ces outils ceux qui offriraient le meilleur rapport coût-efficacité pour renforcer le diagnostic de l’hépatite C. Ces deux études portaient sur deux contextes différents : d’une part la population d’usagers de drogues injectables de Dakar au Sénégal et, d’autre part, les populations générales de trois pays d’Afrique sub-Saharienne. Dans les deux cas étudiés, combiner la détection des anticorps anti-VHC par un test portatif appelé « point-of-care » (POC) et la détection de l’ARN du VHC – grâce soit à un test POC, soit à un test de laboratoire effectué sur un échantillon de sang prélevé sur papier buvard (un type d’échantillons pouvant être transportés à température ambiante) ‒, était plus coût-efficace que les autres stratégies proposées. Notre critère d’efficacité ne permettant pas de se référer à un seuil de coût-efficacité de référence, il n’a cependant pas été possible de définir laquelle de ces deux stratégies il serait préférable de mettre en place dans chaque contexte. Par ailleurs, dans le cas de la population générale, nos estimations de budget pour atteindre les objectifs de l’OMS dans les trois pays étudiés indiquent qu’il est peu vraisemblable qu’ils soient atteints aux dates visées sans une baisse des prix des tests diagnostiques ou une augmentation des ressources financières disponibles. Bien que représentant un véritable progrès vers la décentralisation du diagnostic, les tests POC actuels comportent certaines limites techniques pouvant restreindre leur potentiel. Une revue de la littérature sur les innovations diagnostiques a montré qu’une grande variété de solutions techniques pouvant permettre de dépasser ces limites étaient en cours de développement, pour certaines à un stade avancé. Plusieurs barrières empêchent cependant leur diffusion commerciale.

The advent in 2011 of new hepatitis C treatments, direct-acting antivirals (DAAs), much more effective and better tolerated than their predecessors, made the elimination of hepatitis C conceivable. However, the high cost of DAAs combined to the low diagnosis rate of hepatitis C worldwide have limited the number of people who have been able to benefit from it so far. In low- and middle-income countries (LMICs) where 72% of people with chronic hepatitis C live worldwide, only 6% of them have been diagnosed. The World Health Organization (WHO) has called for the diagnosis of 30% and 90% of chronic hepatitis C cases worldwide by 2020 and 2030, respectively. The reference methods for the diagnosis of hepatitis C are the detection of anti-HCV antibodies and the quantification of HCV RNA. These methods are expensive and require highly qualified personnel as well as heavy infrastructure. Given the limited financial and material resources of LMICs, these methods are not readily available in these countries. Thus, achieving the WHO objectives in these countries implies simplifying, decentralizing and making hepatitis C diagnosis in LMICs affordable. The aim of this thesis was to identify tools that could be used to address these issues. For this purpose, three areas of study have been developed. A first study, conducted on a large number of Cameroonian blood samples, enabled us to validate the diagnostic performance of the HCV core antigen quantification, an alternative viraemic confirmation technique to the detection of HCV RNA, with a sensitivity of 95.7%, a specificity of 99.7%, and an area below the curve of 0.99. Concurrently with this first work, studies assessing the performance of several other diagnostic tools were published. Based on their data, we conducted two health economic studies in order to identify which of these tools would be the most cost-effective for scaling-up the diagnosis of hepatitis C in two different contexts: the population of injecting drug users in Dakar, Senegal, and the general population in three sub-Saharan countries. In both cases, combining the detection of anti-HCV antibodies by a point-of-care (POC) test and the detection of HCV RNA, either by a POC test or by a laboratory test performed on dried blood spots (a type of sample that can be transported at room temperature), was more cost-effective than the other proposed strategies. However, given that the efficiency outcome we chose prevented us from using a reference cost-effectiveness threshold, we were not able to evaluate which of these two strategies was the most feasible. However, in the case of general population diagnosis, it appears that, given the budget required to achieve the WHO’s objectives with each of these strategies, it is unlikely that the latter can be achieved on the said dates without a decrease in the prices of diagnostic tests or an increase in the available financial resources. Although representing a real progress towards the decentralization of diagnosis, the current POC tests have some technical limitations that may limit their potential. A literature review on diagnostic innovations has shown that a wide variety of technical solutions that could overcome these limits are being developed, some at an advanced stage. However, there are several barriers to their commercial distribution. An exploratory work on the concept of frugal innovation and the implementation of health innovations in LMICs concluded that these barriers could probably be removed. Future studies to accurately identify the conditions required for successfully implement these innovations in LMICs are needed. This work shows that improving access to hepatitis C diagnostic tools is no longer a technical issue but an organizational, economic and political one.