La médecine générale et les recommandations de bonne pratique

par Amandine Dugard

Projet de thèse en Sciences de la Vie et de la Santé

Sous la direction de Clarisse Dibao-dina et de Bruno Giraudeau.

Thèses en préparation à Tours , dans le cadre de Santé, Sciences Biologiques et Chimie du Vivant - SSBCV , en partenariat avec methodS in Patient-centered outcomes and HEalth ResEarch (laboratoire) depuis le 01-11-2019 .


  • Résumé

    Les recommandations de bonne pratique clinique sont destinées à améliorer la qualité des soins prodigués aux patients. Elles sont fondées sur une analyse systématique et actualisée des données de la littérature scientifique et sur une évaluation des avantages et des inconvénients des différentes stratégies de soins. Les recommandations de bonne pratique sont considérées comme l'un des fondements essentiels de l'amélioration de la qualité des soins, mais leur impact sur la pratique reste variable. Les médecins généralistes ne suivent pas toujours ces recommandations pour des raisons de manque de pertinence et ou de faisabilité. Ils critiquent également les essais cliniques à l'origine de ces recommandations et l'applicabilité des résultats à la population de patients en soins primaires. Un autre obstacle concerne l'utilisation croissante des recommandations de bonne pratique comme mesure de performance, ce qui peut fausser la relation entre le médecin et son patient. Les médecins généralistes seraient ainsi plus enclins à suivre des recommandations basées sur des preuves scientifiques pertinentes et applicables et souhaiteraient plus de transparence sur les essais cliniques à l'origine de ces recommandations. Il a été démontré que les recommandations de bonne pratique du NICE à destination des médecins généralistes ne reposaient pas toujours sur des travaux de recherche menés sur des populations de soins primaires. Il a également été prouvé que les médecins généralistes suivaient davantage les recommandations de bonne pratique lorsque les études étaient menées en médecine générale plutôt qu'à l'hôpital. C'est pourquoi le NICE recommande d'explorer et d'évaluer l'applicabilité des résultats de recherche aux patients dans le contexte de la médecine générale en particulier en ce qui concerne la population sélectionnée, l'intervention décrite et le critère de jugement principal. Cette évaluation de la généralisation des résultats de la recherche auprès de la population cible est également décrite dans l'outil AGREE II et dans le manuel de recommandations du NICE. Afin de concevoir des recommandations de bonne pratique clinique pertinentes et applicables en médecine générale, le NICE a émis des directives à l'intention des concepteurs de ces recommandations. Une attention particulière doit concerner la pertinence et l'applicabilité des recommandations en soins primaires au cours de 3 étapes de l'élaboration des recommandations de bonne pratique, à savoir la synthèse des preuves scientifiques disponibles, l'élaboration des recommandations et leur publication. Notre projet de thèse s'articule autour de ces 3 étapes. En première étape, concernant la synthèse des preuves scientifiques, une évaluation de la transparence de la présentation des résultats de recherche clinique dans les recommandations de bonne pratique en médecine générale sera réalisée. En effet, lors de la présentation des recommandations de bonne pratique clinique, il est recommandé que toute limitation ou manque de preuves dans les populations concernées par les recommandations doit être spécifié dans le tableau de synthèse des preuves. La pertinence pour cette population de toutes les recommandations et de tous les utilisateurs envisagés doit être clairement décrite. «Les recommandations de bonne pratique devraient préciser les cas où la recherche en soins primaires a été ou n'a pas été utilisée, y compris les limitations ou le manque de preuves, et les recommandations de recherche pour lesquelles les preuves pertinentes en soins primaires font défaut doivent être clairement identifiées» . Des outils tels que AGREE II ont été développés et sont notamment utilisés par la HAS afin d'évaluer la qualité des recommandations de bonne pratique. Ainsi, après une revue de la littérature des outils d'évaluation de la qualité de présentation des résultats de recherche clinique, une évaluation de la transparence de la présentation des résultats de recherche clinique dans les recommandations de bonne pratique en soins primaires sera réalisée. L'objectif sera de concevoir un outil d'évaluation de la qualité de présentation des résultats de recherche clinique pour guider leur utilisation en soins primaires. En deuxième étape, l'élaboration des recommandations de bonne pratique en soins primaires sera étudiée à travers leur pertinence et leur applicabilité. En effet, les médecins généralistes ne suivent pas les recommandations pour différentes raisons : doute sur la validité des preuves scientifiques, difficultés d'application dans la vie réelle ou d'adaptation dans son environnement professionnel. Le doute sur la validité des preuves scientifiques peut provenir du fait que les essais cliniques utilisés à l'origine de ces recommandations ne sont pas suffisamment pragmatiques pour être appliqués dans les conditions de soins habituels. Une revue de la littérature des outils pour évaluer la pertinence et l'applicabilité des résultats de recherche à la bonne pratique clinique en soins primaires sera réalisée. L'objectif sera de déterminer une nouvelle méthode d'élaboration des recommandations de bonne pratique en soins primaires à partir de cette revue, puis d'un consensus d'experts grâce à une méthode Delphi. Enfin, en troisième étape, un des obstacles à l'application des recommandations de bonne pratique en médecine générale concerne l'approche centrée-patient. Cette démarche considère qu'il existe une complémentarité entre l'expertise des professionnels et l'expérience du patient qu'il acquiert au fur et à mesure de la vie avec ses problèmes de santé. Aussi, il est reproché aux recommandations de bonne pratique l'impossibilité de prendre en compte les préférences du patient, ses besoins ou encore ses capacités. Les médecins généralistes sont demandeurs d'outils tels que des outils d'aides à la décision, en soutenant l'utilisation flexible des recommandations pour chaque patient. Ainsi une revue de la littérature des outils d'aide à la décision sera effectuée. L'objectif sera de proposer un nouveau modèle de présentation des recommandations de bonne pratique clinique avec des arbres décisionnels incorporant les quantités d'effet et les préférences du patient pour une approche centrée patient.

  • Titre traduit

    General practice and guidelines


  • Résumé

    General practice and guidelines