Évaluation de l’efficacité d’une nouvelle intervention de lutte contre le paludisme sur le plateau des Guyanes

Evaluation of the Effectiveness of a new Malaria Control Intervention in the Guiana Shield

• Auteur / Autrice : Yann Lambert
• Direction : Mathieu Nacher, Maylis Douine
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Recherche clinique, innovation technologique, santé publique
• Date : Soutenance le 05/09/2023
• Etablissement(s) : Guyane
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Diversités, santé et développement en Amazonie (Cayenne)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Institut national de la santé et de la recherche médicale (France). Unité de recherches statistiques - Ecole Doctorale 587 : Diversités, santé et développement en Amazonie
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Lise Musset, Philippe Jean Guérin
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Florence Fouque, Jean Gaudart

Mots clés

Mots clés contrôlés

Guyanes

Paludisme

Mots clés libres

Paludisme

Intervention

Orpaillage

Evaluation

Malakit

Guyane

Efficacité

Santé publique

Malaria

Intervention

Gold mining

Evaluation

Malakit

French Guiana

Effectiveness

Public Health

Résumé

Contexte : L’élimination du paludisme au sein des populations mobiles, migrantes et éloignées des systèmes de santé requiert le développement et l’évaluation d’interventions de lutte antipaludique innovantes et adaptées. Le contexte de ces populations rend difficile la mise en œuvre des méthodes d’évaluation randomisées de référence et la production de données probantes permettant d’informer les politiques de santé publique nationales et internationales. Une méthodologie d’évaluation produisant des données de qualité et permettant d’estimer au mieux l’efficacité et l’impact de ces interventions est donc indispensable.Méthode : Fruit d’une collaboration internationale, Malakit est une intervention de promotion de la santé reposant sur la distribution de kits d’auto-diagnostic et d’auto-traitement aux personnes travaillant sur des sites d’orpaillage illégal en Guyane, après une formation délivrée par un médiateur. Malakit a été mise en œuvre entre avril 2018 et mars 2020 sous la forme d’un projet de recherche interventionnelle, sur cinq sites situés aux frontières de la Guyane avec le Brésil et le Suriname. Ce travail de thèse explore la question de l’évaluation de l’efficacité d’une intervention de santé publique dans un contexte présentant d’importants défis techniques et méthodologiques, selon trois axes. Le premier axe de cette thèse aborde la conception d’un système d’information permettant de soutenir la mise en œuvre et le suivi d’une intervention dans un environnement difficile. Le deuxième axe synthétise les résultats principaux de l’évaluation d’efficacité de Malakit reposant sur un schéma quasi-expérimental pré-post. Le troisième axe explore l’impact de l’intervention sur la transmission du paludisme au moyen de la modélisation mathématique.Résultats : Innovant, le système d’information de Malakit a permis le suivi en temps réel de l’intervention grâce à des données de bonne qualité collectées par des médiateurs sur cinq sites éloignés, et gérées à l’aide d’une combinaison de logiciels libres et de logiciels développés en interne. En deux ans, 3733 personnes ont participé à Malakit, soit 30% de la population cible. Les enquêtes pré-post intervention ont mesuré une augmentation de 54,2% à 68,2% de la proportion de participants déclarant avoir utilisé un traitement antipaludique recommandé, après un diagnostic positif de paludisme, ainsi qu’une baisse de la prévalence en PCR d’infection par Plasmodium. Un travail de modélisation mathématique reposant sur trois sources de données indépendantes estime que l’amélioration d’accès au traitement du paludisme associé à Malakit aurait permis d’éviter un total de 6943 nouvelles infections à Plasmodium pendant la période d’intervention, ce qui correspond à une réduction de 48,7% de l’incidence et de 43,9% de la prévalence.Discussion : Sur le plan méthodologique, ce projet de recherche montre qu’il est possible d’évaluer l’efficacité d’une intervention de promotion de la santé, dans un environnement difficile et pour une population vulnérable, grâce à un système d’information adapté aux contraintes du terrain, une production de données de qualité par des non-professionnels de la recherche, et l’amélioration de l’inférence causale d’un schéma pré-post par triangulation des éléments de preuves à l’aide d’un modèle mathématique. Sur le plan des résultats, Malakit montre que des personnes ayant un faible niveau d’éducation peuvent prendre en charge de manière autonome le diagnostic et le traitement d’un accès palustre dans un contexte d’isolement du système de santé. En améliorant l’accès au traitement, Malakit a eu un impact significatif sur la transmission du paludisme sur les sites d’orpaillage illégal en Guyane, faisant un pas supplémentaire vers l’élimination du paludisme sur le Plateau des Guyanes. Cette nouvelle intervention pourrait être envisagée dans d’autres régions du monde confrontées à un paludisme résiduel dans des populations mobiles, migrantes et isolées.

Context : Achieving malaria elimination in mobile, migrant, and hard-to-reach populations requires the development and evaluation of innovative and tailored malaria control interventions. However, the context of these populations often poses challenges for employing randomized gold-standard methods, and generating evidence to guide national and international public health policies. The implementation of an evaluation methodology capable of producing high-quality data and offering the most accurate estimation of intervention effectiveness and impact is therefore essential.Method: Malakit is the result of an international and transdisciplinary collaboration. It is a health promotion intervention based on the distribution of self-diagnosis and self-treatment kits to people working on illegal goldmining sites in French Guiana, following a training provided by a facilitator. Malakit was implemented between April 2018 and March 2020 as an interventional research project at five strategic sites located on French Guiana's borders with Brazil and Suriname. In order to answer the question "Is Malakit an effective intervention?", this dissertation explores the issue of evaluating the effectiveness of a public health intervention in a context posing major technical and methodological challenges, along three axes. The first axis of this thesis addresses the design of an information system to support the implementation and monitoring of an intervention in a challenging environment. The second axis summarizes the main results of the evaluation of Malakit's effectiveness, based on a quasi-experimental pre-post design. The third axis explores the impact of the intervention on malaria transmission using mathematical modelling.Results: An innovative information system allowed the intervention to be monitored in real time using high-quality data collected by facilitators at five remote sites, and managed using a combination of software both open-source and developed in-house. In two years, 3,733 people participated in Malakit, representing 30% of the target population. Pre- and post-intervention surveys showed an increase from 54.2% to 68.2% in the proportion of participants reporting taking a recommended medication after a positive diagnosis of malaria, and a fall in the PCR prevalence of Plasmodium infection. Mathematical modelling based on three independent data sources estimated that the improved access to malaria treatment associated with Malakit would have prevented a total of 6,943 new Plasmodium infections during the intervention period, corresponding to a 48.7% reduction in incidence and a 43.9% reduction in prevalence.Discussion: From a methodological perspective, this research project shows that it is possible to evaluate the effectiveness of a health promotion intervention in a challenging environment and for a vulnerable population, thanks to an information system adapted to field constraints, the production of quality data by non-research professionals, and the improvement of the causal inference of a pre-post design by triangulating evidence with the help of a mathematical model. From a results perspective, Malakit shows that people with a low level of education can autonomously diagnose and treat a malaria attack when isolated from the healthcare system. By improving access to treatment, Malakit has had a significant impact on malaria transmission at illegal goldmining sites in French Guiana, taking a further step towards eliminating malaria in the Guiana Shield. This new intervention could be considered in other regions of the world facing residual malaria in mobile, migrant and hard-to-reach populations.