Amélioration de la prévention secondaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT)

Improving secondary prevention after transient ischaemic attack (TIA) or ischaemic stroke

• Auteur / Autrice : Marion Boulanger
• Direction : Emmanuel Touzé, Peter M. Rothwell
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Recherche clinique, innovation technologique, santé publique
• Date : Soutenance le 10/12/2019
• Etablissement(s) : Normandie
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Normande de biologie intégrative, santé, environnement (Mont-Saint-Aignan, Seine-Maritime)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Physiopathologie et imagerie des troubles neurologiques (Caen ; 2017-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement de préparation : Université de Caen Normandie (1971-....)
• Jury : Président / Présidente : Lydia Baud
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Emmanuel Touzé, Peter M. Rothwell, Ariel Cohen, David Calvet, Stéphanie Debette, Yannick Béjot
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Ariel Cohen, David Calvet

Mots clés

Mots clés contrôlés

Prévention secondaire

Maladies cérébrovasculaires

Infarctus du myocarde

Récidive (médecine)

Accident ischémique cérébral transitoire

Mots clés libres

Infarctus cérébral

Ischaemic stroke

Myocardial infarction

Prediction

Secondary prevention

Résumé

Le pronostic à long-terme actuel après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un infarctus cérébral reste mal connu. Ainsi, j’ai déterminé les risques absolus à long-terme de récidive d’infarctus cérébral et d’évènement coronarien aigu après un AIT ou un infarctus cérébral et identifié les individus qui restent à haut risque absolu de récidive ischémique malgré la prévention secondaire actuelle.Dans une cohorte populationnelle contemporaine de patients ayant eu un AIT ou un infarctus cérébral (OXVASC study, 2002-2014), les risques absolus de récidive d’infarctus cérébral et d’infarctus du myocarde après un AIT/infarctus cérébral ont significativement diminué au cours de la période d’étude, très probablement du fait de l’amélioration de la prévention secondaire avec le temps. Cependant, malgré la prévention secondaire actuelle les sous-groupes de patients avec un antécédent de pathologie coronarienne et ceux sans antécédent coronaire mais avec un score Essen 4 sont exposés à un risque absolu de récidive d’évènement ischémique suffisamment élevé pour justifier d’une intensification du traitement. Néanmoins, les thérapeutiques de prévention secondaire futures nécessitent de permettre d’obtenir une réduction absolue du risque de récidive d’évènement ischémique importante pour compenser un risque augmenté d’effets indésirables ou de surcoût par rapport aux thérapeutiques actuelles. En effet, chez ces sous-groupes de patients à haut risque de récidive ischémique, une réduction plus intensive du taux de cholestérol avec les inhibiteurs des PCSK-9 parait tout à fait justifiée, cependant nous avons montré que le coût de ces traitements excède la limite du rapport coût-efficacité généralement accepté tandis que le bénéfice d’une majoration du traitement antithrombotique semble contrebalancé par l’augmentation du risque hémorragique extracrânien.

The current long-term prognosis after transient ischaemic attack (TIA) or ischaemic stroke is not well known. I aimed to determine the long-term absolute residual risks of recurrent stroke and coronary events after TIA or ischaemic stroke and identify individuals who remain at high absolute risk of recurrent ischaemic events despite current secondary prevention management.In a population-based cohort of consecutive TIA or ischaemic stroke patients (OXVASC study, 2002-2014), the overall absolute risks of recurrent ischaemic stroke and coronary events after TIA/ischaemic stroke have decreased over the study period, and are likely to be explained by the improvement of secondary prevention over time. However, despite current secondary prevention, the subgroups of patients with prior coronary artery disease and those without prior coronary artery disease but with an Essen score of 4 remain at sufficiently high absolute risk of recurrent ischaemic events to justify more intensive treatment. Nevertheless, future secondary prevention therapies would need to achieve a substantial absolute risk reduction to outweigh increased side effects or cost compared to current therapies. Indeed, in these high-risk subgroups, more intensive lipid-lowering therapies might be justified, but we showed that the total cost of PCSK-9 inhibitors seems to exceed the generally accepted cost-effectiveness threshold while benefit from increased antithrombotic treatment might be offset by the higher risk of extracranial bleeding.