Fausses couches et morts fœtales inexpliquées : des mécanismes aux traitements

Unexplained pregnancy loss : from mechanismes to treatments

• Auteur / Autrice : Elisabeth Pasquier
• Direction : Dominique Mottier
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences de la vie et de la santé
• Date : Soutenance en 2009
• Etablissement(s) : Brest

Mots clés

Mots clés contrôlés

Foetus -- Mort

Avortement spontané

Mots clés libres

Fausses couches spontanées répétées

Mort foetale in utero

Thrombophilie

Microparticules

Biais d’inactivation d’un chromosome X

Endothélium

Étude cas témoins

Essai thérapeutique.

Résumé

Les pertes foetales inexpliquées constituent un sujet de préoccupation pour médecins et couples, tant au plan des investigations que des traitements. Par analogie avec le syndrome des antiphospholipides, l’étude des déterminants thrombophiliques génétiques connaît un vif succès depuis une dizaine d’années. Néanmoins, leur implication est controversée. Ont été initiés 3 projets de recherche complémentaires: 1/ Une étude cas témoins incidente pour étayer l’hypothèse d’un état prothrombotique et explorer d’autres pistes étiologiques, dont le rôle d’un dysfonctionnement endothélial. Les cas (311 femmes/284 couples) ont eu au moins une mort in utero après la 21ème semaine d’aménorrhée ou au moins deux pertes consécutives plus précoces, sans cause identifiée. Les témoins (600 femmes!297 couples) avec enfant, sans perte foetale ont été recrutés à partir des listes électorales. Aucune association n’est retrouvée entre perte foetale et -facteur V Leiden ou mutation G20210A de la prothrombine chez l’un des membres du couple, -I’inactivation préférentielle d’un X chez la femme. Génération de thrombine, microparticules endothéliales, lipoprotéine(a), forme soluble de l’adhésine endothéliale CD146et de la chémokine fractalkine sont significativement augmentées chez les femmes cas alors que les microparticules plaquettaires sont diminuées. 2/ Une enquête de cohorte des femmes incluses dans l’étude 1/. Des antécédents familiaux d’hypertension artérielle et des taux élevés de microparticules leucocytaires sont des facteurs prédictifs de récidive. 3/ Un essai thérapeutique multicentrique randomisé eu double insu, énoxaparine versus placebo dans les fausses couches spontanées inexpliquées est en cours depuis mars 2007.

There are no clear guidelines for investigations and therapeutic interventions in unexplained pregnancy loss. A parallel has been drawn with the antiphospholipid syndrome. Thus, since the 1990s, inherited thrombophilias have been explored with great enthusiasm. However, since an initial impressive impact, a critical] appraisal of this issue is steadily growing. We successively initiated 3 studies: 1/ an incident case-control study designed to support the implication of a prothrombic state and to explore other mechanisms such as an endothelial dysfunction. 311 women (284 couples) have been referred for unexplained pregnancy losses (2 or more consecutive losses at or before 21 weeks of gestation, or at least one later loss): 600 control women (297 couples) with no pregnancy loss and at least one living child have been recruited using electoral lists. We did not find any association between unexplained pregnancy loss and - maternal or paternal factor V Leiden and Prothrombin G20210A mutations, - highly skewed X chromosome maternal inactivation. The thrombin generation, the endothelial microparticules, the plasma level of lipoprotein(a), CD 146 soluble form (endothelial adhesin) and fractalkine (CX3 chemokine) are ah significantly increased in female cases whereas platelet microparticles are lower than in controls. 2/ a prospective cohort study of the women included in 1/. Familial hypertension and high levels of leukocyte microparticles are risk factors for miscarriage recurrence. 3/ a double-blind placebo-control trial, studying enoxaparin in unexplained recurrent miscarriages (since March 2007).