Mise à l’échelle des interventions complexes en santé publique. Aspects conceptuels et méthodologiques

Scaling up complex public health interventions. Conceptual and methodological aspects

• Auteur / Autrice : Nolwenn Stevens
• Direction : François Alla, Henri Bergeron
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique Option Intervention et économie de la santé
• Date : Soutenance le 04/11/2024
• Etablissement(s) : Bordeaux
• Ecole(s) doctorale(s) : Sociétés, Politique, Santé Publique
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Bordeaux population Health
• Jury : Président / Présidente : Aurore Margat
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Linda Cambon
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Cyrille Delpierre, Isabelle Aujoulat

Mots clés

Mots clés contrôlés

Politique de santé

Politique sanitaire

Données de vie réelle

Mots clés libres

Intervention complexe

Santé publique

Mise à l'échelle

Activités de recherche

Santé des populations

Politique fondée sur les données probantes

Public Health

Complex intervention

Scaling up

Research activities

Evidence-based policy

Population health

Résumé

Responsables politiques, chercheurs et acteurs partagent une volonté affichée de mobiliser les données probantes pour bâtir la politique de santé publique. Cette stratégie est motivée par un désir d’équité, un devoir de sécurité et d’efficacité et une nécessité de faire un usage raisonné des ressources. La mise à l’échelle des interventions participerait à la réalisation de cette stratégie. Toutefois, celle-ci n’est pas aisée. Il est nécessaire de baliser et sécuriser cette voie afin que la mise à l’échelle ne soit plus un pari risqué. C’est l’ambition que nous avons poursuivi en menant cette thèse. Notre recherche a été guidée par quatre questions principales : Qu’entend-on par « mise à l’échelle » ? Comment procéder à la mise à l’échelle ? Comment la sécuriser ? Quels défis la recherche interventionnelle en santé des populations doit-elle relever concernant la mise à l’échelle ? L’ensemble de ces questionnements étant circonscrit aux cas des interventions complexes à visée populationnelle. Pour répondre à nos objectifs, deux études ont été conduites successivement. Nous avons réalisé une revue de littérature internationale concernant les cadres et modèles conceptuels, les guides et les outils développés sur la mise à l’échelle des interventions de santé publique. Nous avons ensuite mené des entretiens semi-directifs auprès d’une variété d’acteurs ayant fait l’expérience de la mise à l’échelle d’une intervention de santé publique en contexte français dans l’objectif de recueillir leur expérience et leur perception du processus. Notre recherche a permis d’apporter des éclairages sur le concept même de mise à l’échelle, ainsi que d’en proposer une définition. Par ailleurs, nous proposons de la considérer comme un concept composite intégrant ceux d’implantation, de dissémination et de pérennisation. Elle a également permis de décrire l’éventail de stratégies adoptables pour la déployer que celles-ci concernent : i) l’expansion territoriale de l’intervention, ii) la pérennisation de l’intervention, et enfin iii) l’adéquation au réel. Le processus de mise à l’échelle est supporté par des démarches organisationnelles permettant d’engager la dynamique et un ensemble de huit activités essentielles. Enfin, un ensemble de conditions devront être colligées tandis que certains freins devront être évités. La littérature a permis d’identifier 30 leviers et 28 freins à la mise à l’échelle. Parmi ceux-ci les témoignages des expérimentateurs ont mis en exergue 6 facteurs catalyseurs et 6 inhibiteurs permettant de développer et de détailler les conditions les plus fondamentales qui influencent le processus. Pour finir notre recherche propose de démystifier l’intervention probante mais d’encourager l’adoption de démarches probantes. Elle suggère également de considérer des preuves utiles, plurielles, relatives et ancrées. Les questions liées à la généralisabilité des résultats, intrinsèquement liées à l’ambition de mise à l’échelle nécessitent de plus amples explorations. La reconnaissance identitaire de l’intervention liée à ce qui fonde son efficacité est un impératif qui doit être consolidé méthodologiquement. Tel qu’annoncé par l’expression « science des solutions », nous suggérons de porter notre regard académique au-delà des interventions et de transformer les connaissances issues des recherches interventionnelles en substrat permettant de faire émerger des solutions adaptées aux enjeux et aux situations. Enfin, s’engager dans une politique de mise à l’échelle des interventions nécessiterait également : une plus grande transparence dans le processus de sélection des interventions, une réorientation des financements attribués de l’animation vers les services et activités support et la mise en place de dispositifs de monitorage. L’identification ou la création de structures ressources et expertes, pour accompagner les différentes parties prenantes dans la conduite de ce processus complexe pourrait être d’un grand secours.

Politicians, researchers and stakeholders all share a desire to mobilise evidence to build public health policy. This strategy is motivated by a desire for equity, a duty to ensure safety and effectiveness, and a need to make rational use of resources. Scaling up interventions would be the way to achieve this strategy. However, this is not easy. It is necessary to mark out and secure this path so that scaling up is no longer a risky gamble. This is the ambition we have pursued in this thesis. Our research was guided by four main questions: what do we mean by 'scaling up'? How do we scale up? How can it be made safe? What challenges does population health intervention research face in terms of scaling up? All these questions are limited to the case of complex population-based interventions. To meet our objectives, we conducted two successive studies. We carried out a review of the international literature on conceptual frameworks and models, guides and tools developed for scaling up public health interventions. We then conducted semi-structured interviews with a variety of stakeholders who had experience of scaling up a public health intervention in the French context, with the aim of gathering their experiences and perceptions of the process. Our research has enabled us to shed light on the very concept of scaling up, and to propose a definition. In addition, we propose to consider it as a composite concept, incorporating those of implementation, dissemination and sustainability. It has also made it possible to describe the range of strategies that can be adopted to deploy it, whether these concern: i) the territorial expansion of the intervention, ii) the sustainability of the intervention, and finally iii) its relevance to reality. In addition, this process is supported by organisational approaches that enable the dynamic to be set in motion and a set of eight essential activities. Finally, a set of conditions will have to be collected, and certain obstacles will have to be avoided. The literature has identified 30 levers and 28 obstacles to scaling up. Among these, the testimonies of experimenters have highlighted 6 catalyst factors and 6 inhibitors, enabling us to develop and detail the most fundamental conditions influencing the process. Finally, our research proposes to demystify evidence-based intervention but to encourage the adoption of evidence-based approaches. It also suggests considering evidence that is useful, plural, relative and grounded. Questions relating to the generalisability of results, intrinsically linked to the ambition of scaling up, require further exploration. Recognition of the identity of the intervention, linked to what underpins its effectiveness, is an imperative that needs to be consolidated methodologically. As announced by the expression ''science of solutions'', we suggest that we take our academic vision beyond interventions and transform the knowledge gained from intervention research into substrates that enable the emergence of solutions adapted to the issues and situations at stake. Finally, embarking on a policy of scaling up interventions would also require: greater transparency in the process of selecting interventions, a redirection of funding from leadership to support services and activities, and the introduction of monitoring systems. The identification or creation of expert resource structures to support the various stakeholders in this complex process could be a great help.