Théorie et pratique des modèles d’erreur humaine dans la sécurité des barrages hydroélectriques : le cas des études de dangers de barrages d’EDF

par Justin Larouzee

Thèse de doctorat en Sciences et génie des activités à risques

Sous la direction de Franck Guarnieri.

Le président du jury était Didier Van Caillie.

Le jury était composé de Jean-Christophe Le Coze, Christophe Martin.

Les rapporteurs étaient Enrico Zio.


  • Résumé

    Cette thèse présente des travaux de deux natures différentes ; (1) l'étude approfondie des travaux de James Reason (Swiss cheese model) et (2) l'activité d'ingénierie d'un modèle (ECHO) pour l'étude des facteurs organisationnels et humains dans l'exploitation des barrages d'EDF. Ces travaux sont articulés autour de la question du rôle, de la valeur et de la place des modèles d'erreur humaine dans la gestion de la sécurité industrielle.Une revue de littérature montre que les dispositions de sécurité dans les barrages sont essentiellement techniques. Les considérations relatives au facteur humain, bien que prégnantes dans l'accidentologie, semblent faire défaut dans les pratiques. Constatant sa très large utilisation, nous présentons en détail le modèle de Reason. Nous mettons en lumière une « double » collaboration (peu documentée) entre recherche et industrie d'une part, sciences humaines et sciences de l'ingénieur d'autre part. Partant de cette double collaboration comme une condition de réussite à des évolutions culturelles de sécurité, nous présentons le processus d'ingénierie qui a permis la conception puis la mise en place d'un modèle facteur humain dans les études de dangers de barrages d'EDF. Nous tentons enfin de mesurer et de présenter les effets produits par ECHO sur les représentations et les pratiques. La discussion porte sur l'intérêt et les modalités de double collaboration dans la sécurité industrielle et espère contribuer à un recadrage du débat sur la nature et la valeur des modèles.

  • Titre traduit

    Theory and practice of human error models in hydroelectric dams safety : the case of EDF power dams’ hazard studies


  • Résumé

    This thesis presents two different works: (1) an in-depth study of James Reason's work (Swiss cheese model) and (2) the engineering activity of a model (ECHO) of organizational and human factors in operation of EDF's dams. These works are articulated regarding the role, value and place of human error models in industrial safety management.A literature review shows that dams' safety is mainly based on technical issues. The considerations relating to human factors, although pervasively present in the accidents, seem to be lacking in practice. After its wide use, we present in detail the Reason's model. We highlight a double collaboration (poorly documented) between research and industry on the one hand, Humanities and engineering Sciences on the second hand. Based on this dual partnership as a success condition for efficient safety culture developments, we present the engineering process associated with the design and the implementation of a human factor model in EDF dams' hazards study. Finally, we try to measure and report the effects produced by ECHO on the representations and practices.The discussion focuses on the interest and modalities for double collaboration in industrial safety and, therefore hopes to contribute to reframe the debate on model's nature and value.


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