La parasitologie moléculaire et le diagnostic du paludisme chez les femmes enceintes

Molecular parasitology and diagnosis of Malaria in pregnancy

• Auteur / Autrice : Mehul Dhorda
• Direction : Georges Snounou, Philippe Jean Guérin
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Complexité du vivant
• Date : Soutenance en 2010
• Etablissement(s) : Paris 6

Mots clés

Mots clés contrôlés

Paludisme

Parasitologie moléculaire

Maladies infectieuses

Résumé

Le paludisme reste la maladie parasitaire la plus répandue au monde dont les effets néfastes sont particulièrement sévères chez les enfants et les femmes enceintes. La morbidité liée au paludisme pendant la grossesse (PpG) prend souvent la forme d’une séquestration parasitaire dans le placenta, d’une anémie chez la femme et chez le nouveau-né et d’une réduction du poids de l’enfant à la naissance. L’ensemble de ces facteurs augmente le risque de la mortalité maternelle, fœtale et néonatale. Il y a un besoin urgent d’améliorer la prise en charge du PpG à savoir le traitement, le diagnostic et la prophylaxie contre cette maladie. Les traitements antipaludiques actuellement recommandés pour les femmes dans le 2e ou 3e trimestre de leur grossesse sont les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA). Les données actuelles sur ces médicaments concernent seulement environ 1500 femmes, principalement non-afriquaines. Des études rigoureuses sur l’utilisation de la combinaison artémether-luméfantrine (AL, Coartem®) chez les femmes enceintes Africaines n’ont pas encore été réalisées. De plus, la connaissance de la pharmacocinétique de ces médicaments, altérée chez les femmes enceintes, reste très limitée. Les CTAs sont supposées être utilisées une fois que l’infection a été mise en évidence par un test de diagnostic. La goutte épaisse est le moyen de diagnostic du PpG le plus souvent utilisé, mais cet outil n’est pas le mieux adapté à cette utilisation puisque les infections séquestrées placentaires peuvent rester indécelables dans le sang périphérique. Des tests rapides de diagnostic (TDR), où des protéines parasitaires dénommées HRP2 qui circulent dans le sang sont décelées par immuno-chromatographie, pourraient combler cette lacune. Les TDRs à l’HRP2 semblent pouvoir détecter des infections en dessous du seuil de détection microscopique, mais ceci n’a été démontré qu’au moment de l’accouchement. Leur utilité lors des dépistages effectués pendant la grossesse n’a pas été encore été évaluée. Enfin, il n’existe que très peu de données sur la dynamique de l’infection palustre durant la grossesse. OBJECTIFS : (1) Évaluer l’efficacité et l’innocuité de la CTA Coartem vs. Quinine dans le traitement du paludisme simple chez les femmes enceintes durant le 2e ou 3e trimestre de grossesse ; (2) Évaluer la sensibilité et la spécificité de la gouttes épaisses vs. Le TDR à l’HRP2 pour la détection des infections parasitaires pendant la grossesse ; (3) Obtenir des données sur l’histoire naturelle des infections palustres durant la grossesse, en se basant sur l’analyse moléculaires de parasites. MÉTHODES : Cette série d’études a été réalisée à Mbarara, une ville d’environ 70,000 habitants dans le sud-ouest de l’Ouganda. Mille deux cent vingt-neuf femmes enceintes ont été incluses dans la cohorte dite « MIP ». Chacune a été dépistée avec un TDR à l’inclusion dans la cohorte. Trois cent quatre femmes dans le 2e ou le 3e trimestre de leur grossesse qui ont été diagnostiquées avec le paludisme par goutte épaisse ont été invitées à participer à un essai clinique randomisé de non-infériorité de Coartem, une CTA composée de l’artémether et de la luméfantrine, et de la quinine par voie orale. Ces 304 femmes ont été suivies hebdomadairement jusqu'à l’accouchement. Les taux de guérison à J42 et/ou à l’accouchement ont été confirmés par génotypage des parasites par PCR. Les effets secondaires des médicaments, l’issue de la grossesse, la croissance et le développement du nouveau-né jusqu'à un an de vie ont été analysés. Pour l’évaluation des tests diagnostiques, les ultimes 103 femmes recrutées dans la cohorte MIP ont été suivies hebdomadairement (les femmes de l’essai clinique) ou mensuellement (les femmes de la cohorte MIP). A chaque visite de suivi, du sang capillaire ou veineux a été prélevé pour préparer des gouttes épaisses et des frottis, pour effectuer un TDR à l’HRP2 (Paracheck Pf®), et enfin pour des études moléculaires dont un dépistage des 4 espèces de Plasmodium qui infectent l’Homme par PCR. Les indicateurs standard des tests de diagnostic ont été calculés pour les gouttes épaisses et pour les TDRs en considérant les résultats de l’analyse PCR comme « gold standard ». Pour le suivi des femmes afin de décrire l’évolution de l’infection parasitaire post-traitement ou le long de la grossesse, les échantillons prélevés aux visites hebdomadaires ont aussi été testés pour Plasmodium par PCR, et les infections au P. Falciparum ont été caractérisées par le génotypage de 3 marqueurs parasitaires polymorphes : glurp, msp2, et msp1. RESULTATS : 304 femmes (152 dans chaque bras) ont été enregistrées dans l’étude thérapeutique. Les taux de guérison avec les deux médicaments étaient élevés : 99. 3% (96. 0—99. 9) pour le Coartem à J42 et 98. 2% (93. 8—99. 8) à l’accouchement. Pour la quinine, les chiffres correspondant étaient aussi élevés : 97. 6% (93. 1-99. 5) à J42 et 96. 1% (90. 4-98. 9) à l’accouchement. Donc l’efficacité du Coartem n’était pas inférieure à celle de la quinine. Aucun effet secondaire sévère n’a été enregistré chez les patients traités par le Coartem. Les effets indésirables de la quinine ont conduit à l’arrêt du traitement dans 4 cas. L’issue des grossesses était similaire dans les deux bras. Les résultats de 299 visites/échantillons furent analysables dans l’évaluation des tests diagnostiques. La PCR a détecté 23 infections de P. Falciparum, alors que la goutte épaisse n’en a détecté que 7 et le TDR à l’HRP2 seulement 6, La sensibilité des tests était de 30. 4% (95%CI 14. 1—53. 0) et de 26. 1% (95%CI 11. 1—48. 7) ; la spécificité de la goutte épaisse était de 99. 64% et des TDRs, de 100%. Des échantillons prélevés de 35 femmes qui ont reçu un traitement antipaludéen ont été analysés. Les résultats de ces analyses ont révélé la complexité et la variabilité des infections post-traitement. Trois cas de P. Vivax chez des femmes enceintes ont été confirmés, et une analyse de la séquence du gène de la dihydrofolate reductase a indiqué que certains de ses parasites avaient acquis des mutations liées à la résistance à la pyrimethamine. DISCUSSION & CONCLUSIONS : L’efficacité et l’innocuité d’un traitement avec du Coartem (comparable à celui obtenu avec la quinine) amène des nouvelles données rassurantes quant au choix de drogues du type CTA pour le traitement du paludisme chez les femmes enceintes. La sensibilité des TDRs était moindre que celle attendue, mais ceci pourrait être du au type d’analyse possibles dans le cadre de notre suivi. De études qui évalueraient l’utilité des TDRs en prenant en compte des traitements antipaludiques donnés aux femmes enceintes, seraient à prévoir. Une dynamique compliquée des infections palustres, souvent chroniques et non décelées par microscopie, a été observée au fil du temps après traitement. Enfin il a été démontré qu’une transmission stable de P. Vivax, un parasite auparavant considéré comme étant très rare Afrique sub-Saharienne, peut être maintenue malgré une haute prévalence de personne Duffy négative.