Mieux connaître les processus sociocognitifs et culturels à l'œuvre dans l'explication des dysfonctionnements passés pour améliorer le Retour d'Expérience

Better understand the cultural and sociocognitive processes at work in the explanation of past failures to improve lessons learned practices

• Auteur / Autrice : Safiétou Mbaye
• Direction : Dongo Rémi Kouabenan
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Psychologie sociale expérimentale
• Date : Soutenance en 2009
• Etablissement(s) : Université Pierre Mendès France (Grenoble ; 1990-2015)

Mots clés

Mots clés contrôlés

Industrie nucléaire

Accidents

Industries chimiques

Retour d'expérience

Psychologie

Sécurité du travail

Résumé

Les pratiques de REX supposées permettre aux organisations de tirer les leçons des accidents passés pour améliorer la sécurité sur le lieu du travail ne semblent pas rencontrer l'adhésion des travailleurs. Nous cherchons, à travers quatre études, à comprendre les mécanismes psychosociaux et les conditions liées à l'organisation du travail susceptibles de favoriser une plus grande appropriation des pratiques de REX par les acteurs. Les études sont conduites sur plusieurs sites industriels, appartenant à deux secteurs d'activité différents, à savoir le secteur chimique et le secteur nucléaire. Nous examinons, dans une première étude, le contexte organisationnel des pratiques du REX et les représentations que les acteurs ont de ces pratiques. Les résultats indiquent que le REX est davantage organisé pour favoriser le contrôle de la sécurité par les instances dirigeantes des entreprises que pour assurer l'apprentissage à partir de l'analyse des accidents passés. Il s'avère également que le manque de crédibilité perçu des analyses d'accidents contraint l'engagement des opérateurs dans le REX. Afin de cerner les déterminants des explications des accidents, nous confrontons, dans une deuxième étude, les explications fournies et les mesures correctrices préconisées par différents acteurs de l'organisation, à partir d'un récit d'accident. Les cadres fournissent d'autant plus d'explications internes à la victime que celle-ci est un ouvrier, et que l'accident est grave. A l'inverse, les ouvriers attribuent d'autant plus les causes de l'accident à des facteurs internes à la victime que celle-ci est cadre, et que l'accident est grave. En outre, les mesures correctrices destinées aux cadres et à l'organisation sont jugées comme étant plus prioritaires par les ouvriers que par les cadres. Nous cherchons, dans une troisième étude, à montrer en quoi l'apprentissage à l'analyse d'accidents (formation et participation à l'analyse d'accidents) et l'implication dans les pratiques de REX peut aider à réduire les divergences entre les cadres et les ouvriers lors des analyses d'accidents. Il apparaît que les ouvriers expliquent d'autant plus les accidents par des facteurs organisationnels qu'ils ont déjà participé à des séances d'analyse d'accidents. A l'inverse, les cadres expliquent d'autant plus les accidents par des facteurs internes aux ouvriers qu'ils ont déjà participé à des séances d'analyse d'accidents. En outre, dans l'industrie chimique et l'industrie nucléaire, le REX sur les accidents directement liés au cœur de métier des industries semble davantage intéresser les travailleurs que le REX sur les accidents de la vie courante. Pour rendre compte des déterminants de ces différences d'intérêt pour le REX suivant la nature des risques, nous examinons, dans une quatrième, le rôle de la perception des risques sur la motivation à participer aux pratiques de REX. Nous cherchons aussi à comprendre en quoi la perception du REX et du climat de sécurité peut influencer la motivation pour le REX. Il apparaît que les individus sous-estiment les risques de la vie courante tandis qu'ils surestiment les risques chimiques et radiologiques. En l'occurrence, la motivation pour le REX sur les accidents de la vie courante est d'autant plus faible que le sentiment d'invulnérabilité et le sentiment de contrôle des individus sont élevés. Les acteurs de l'industrie chimique ont une meilleure perception des pratiques de REX et du climat de sécurité que les acteurs de l'industrie nucléaire ; ce qui expliquerait que les acteurs de l'industrie chimique utilisent davantage les outils du REX que ceux de l'industrie nucléaire. L'ensemble des résultats est discuté en rapport avec les connaissances théoriques et pratiques initiales. Des recommandations sont faites pour renforcer l'appropriation des pratiques de REX par les différents acteurs de l'organisation.

Feedback-based analysis (FBA) is a process designed to help organizations draw lessons from past accidents for the purpose of improving safety in the workplace. It seems, however, that workers do not subscribe to FBA practices. To determine what psychosocial mechanisms and working conditions might favor the adoption of FBA practices by workers, we conducted four studies at several sites in the chemical and nuclear industries. In the first study, we examined both the organizational context of FBA practices, and workers' representations of these practices. The results suggested that FBA practices are designed more to help company managers handle safety in the organization than as a way of aligning safety training with analyses of previous accidents. This study also showed that a lack of perceived credibility regarding analyses of past accidents was accompanied by reduced worker involvement in FBA. In the second study, we sought to determine what factors might account for accident explanations by comparing accident explanations and corrective measures proposed by workers and managers in response to an accident report. Compared to workers, managers gave more internal explanations related to the victim's characteristics when the victim was a worker and the accident was serious; workers, on the other hand, attributed accidents more to factors internal to the victim when the victim was a manager and the accident was serious. Furthermore, corrective measures recommended to managers or to the organization were rated as having a higher priority by workers than by managers. The third study was aimed at finding out whether and to what extent learning to analyze accidents (via training and participation in accident analysis) and engaging in FBA practices can help reduce discrepancies in accident analyses between managers and workers. The results showed that workers explained accidents more in terms of organizational factors when they had previously participated in accident-analysis sessions. Conversely, managers who had participated in such sessions explained accidents more in terms of factors internal to workers. In both the chemical and nuclear industries, FBA concerning accidents directly related to the company's core business seemed to interest workers more than FBA about everyday accidents inside the workplace. In order to explain these different levels of interest in FBA according to the type of risk, our fourth study examined the role of risk perception in workers' motivation to participate in FBA practices. We attempted to also gain insight into how perceptions of FBA and of the safety environment can affect FBA motivation. The findings indicated that everyday risks were underestimated, whereas risks of chemicals and radioactivity were overestimated. More specifically, motivation for everyday-accident FBA was that much weaker when feelings of invulnerability and control were stronger. Workers in the chemical industry had a more positive perception of FBA practices and of the safety environment than did workers in the nuclear industry, which may account for why the former appear to use FBA tools more than the latter. The results obtained from this series of studies are discussed in reference to theoretical knowledge and to initial practices in the company. Some recommendations are given for promoting adoption of FBA practices by individuals working at various levels of an organization.