Evaluation des facteurs de risque des accidents hémorragiques et de leur évitabilité chez les patients sous antivitamine K (AVK)

Assesment of haemorrhagic risk factors and of their preventability in patients taking antivitamin K treatment (VKA)

• Auteur / Autrice : Valérie Gras-Champel
• Direction : Michel Andréjak
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Pharmacologie cardio-vasculaire
• Date : Soutenance en 2009
• Etablissement(s) : Amiens

Mots clés

Mots clés contrôlés

effets indésirables

Anticoagulants

prévention et contrôle

Hémorragie

antagonistes et inhibiteurs

Vitamine K

Origines

Hémorragie

Effets secondaires

Antivitamines K

Résumé

Les antivitamines K (AVK) sont des médicaments très largement utilisés en thérapeutique. Il est estimé qu’environ 900 000 patients français sont traités par AVK chaque année. Le bénéfice du traitement anticoagulant est bien établi dans des pathologies cardiovasculaires variées. D’après une étude menée par le réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance en 1998, les hémorragies sous AVK représentent la première cause d’hospitalisation pour accident iatrogène médicamenteux en France. Toutes les recommandations émises jusqu’à présent n’ont pas réussi à modifier de façon significative la pratique clinique puisqu’en 2007 une nouvelle étude confirme que les hémorragies sous AVK sont toujours au premier rang du risque iatrogène médicamenteux. En fait, la difficulté du maniement des AVK est liée à une marge thérapeutique étroite et à une grande variabilité inter et intra-individuelle de la réponse au traitement. De multiples facteurs de risques interviennent dans cette variabilité. Nous avons essayé d’identifier ceux d’entre eux qui étaient les plus impliqués dans le risque hémorragique. C’est en premier lieu l’INR qui apparaît essentiel dans la surveillance du traitement AVK. Son maintien dans la zone thérapeutique, son suivi régulier et une réactivité du praticien face à un surdosage doivent être des objectifs prioritaires. Les autres facteurs mis en avant sont, l’alcoolisme chronique, un traumatisme ou des lésions digestives récentes, une indication hors AMM, une co-médication (paracétamol, allopurinol ou héparine), une erreur de prise par le patient, une inobservance thérapeutique. Certaines des observations suggèrent qu’une partie des hémorragies pourrait être liée à des pratiques d’anticoagulation insuffisamment rigoureuse. Partant de ce constat factuel que l’anticoagulation n’est pas optimale pour une proportion importante de patients, nous avons tenté en adaptant une échelle déjà publiée de quantifier la part attribuée à l’évitabilité des accidents hémorragiques de notre travail. Cette évaluation montre que 50 à 65% d’entre eux auraient pu être totalement ou potentiellement évités par une prise en charge plus rigoureuse du traitement anticoagulant. Face à ce constat, il est impératif que tous les professionnels de santé concernés (médecins, pharmaciens, biologistes, infirmières…) se mobilisent et fassent évoluer leurs pratiques, notamment en termes de coordination des soins, d’information et d’éducation thérapeutique du patient. Dans ce sens, la communication visant à sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé doit continuer. Quoi qu’il en soit, et en attendant d’autres solutions, la mise sous AVK doit faire l’objet d’une réflexion au cas par cas, tenant compte à la fois du bénéfice attendu (indication) et du risque potentiel (complications hémorragiques avant tout), lui-même lié au terrain (co-morbidités), aux affections intercurrentes et aux patients (co-médications, compliance), mais aussi d’un suivi biologique attentif et d’une réévaluation au moins annuelle du rapport bénéfice/risque. C’est à ces conditions que la qualité de la prise en charge des patients devrait pouvoir s’améliorer et permettre la diminution du risque iatrogène lié aux AVK.

Oral anticoagulant treatment (OAT) is widely used in therapy. Each year, nearly 900 000 french patients are estimated to be treated by OAT. The benefit of the anticoagulant treatment is well-established in various cardiovascular diseases. In France, the national network of regional pharmacovigilance centres ran a study during 1998. The bleeding complications due to the OAT were the first cause of adverse drug reactions leading to a hospitalization. Until now, all the recommendations have not succeeded in significantly change the clinical practice. A new study led during 2007 confirmed that bleeding complications due to OAT were always at the first line of the adverse drug reaction risk. The OAT is difficult to handle. In fact, this is due to a narrow therapeutic safety zone and to a great variability of the response to the treatment in individuals and between individuals. Many risk factors play a part in this variability. In this study, we tried to identify the risk factors mostly involved in the bleeding complications. First, the INR was essential for the monitoring of the OAT. The targets must be first and foremost the keeping in the therapeutic range, the regular follow up and the physician adaptability to an overdosage. The other factors put forward were: a chronic alcoholism, a trauma, recent digestive lesions, a prescription not complying with the marketing authorization application, a simultaneous treatment (acetaminophen, allopurinol or heparin), a patient mistake in taking the drug and a lack of therapeutic compliance. Some of the cases suggested that a part of the bleeding could be linked to insufficiently rigorous anticoagulation practices. The findings were that anticoagulation was not optimal in a great proportion of patients. From this point, by adapting a published score, it was attempted to quantify the part allocated to the preventability of bleeding events of this study. This assessment showed that 50 to 65% of these events could be totally avoided or potentially avoided by a more rigorous management of the OAT. Faced with such findings, all the concerned health providers (physicians, chemists, biologists, nurses …) must be aware to the issue. They must make their practices evolved mainly in terms of health care coordination, in terms of information and in terms of therapeutic education of the patient. In this way, the communication aiming at making all the health providers aware of the issue should be carried on. Anyway, until we get other solutions, the OAT must be thoughtfully prescribed individually. The expected benefit (indication) and the potential risk (bleeding events above all) itself linked to the background (co morbidity), to the concomitant ailments and to the patients (concomitant treatments, compliance), must be taken into account. The biological follow up must be close. The benefit /risk ratio must be assessed no less than annually. Under these conditions, the quality of the patient management should improve and lead to the decreasing of the iatrogenic risk due to OAT.